Реформа ОМС в Спрингфилде // Основные положения законопроекта «Об обязательном медицинском страховании»
директор Департамента развития медицинского страхования
Всем добрый день (утро, вечер, ночь)! Давно не писал – как-то вроде повода все не было, теперь появился – реформа здравоохранения в целом и ОМСа в частности.
Одной из основных проблем ОМС была полная закрытость, ни одна из сторон точно не знала ни своих прав, ни своих обязанностей. Все разъяснения, которые мы делали как Министерство, всегда воспринимались как некими «фантазиями Веснухина» – вроде как мы сами не знаем, что на земле творится. Поверьте, знаем – поэтому и затеваем реформу, чтобы попытаться выстроить систему так, как она должна была работать изначально.
Перед нами стоит сложная задача – обсудить особенности развития ОМС с ее основными участниками – гражданами. Для того чтобы реформу обсудить, сначала надо рассказать, как мы себе представляем, а это задача еще менее банальная. Изначально мне хотелось предложить два варианта объяснения – стандартный чиновничий и какой-нибудь необычный.
Для необычного решил вспомнить про свое Альтер-эго – Гомера, как персонажа, который ничего не понимает в здравоохранении, но при этом, услугами медицины пользуются и он и его многочисленное семейство.
Итак – сначала попытаюсь объяснить, что мы хотим получить от ОМСа в понятиях и персонажах Симпсонов, а также в мыслях «альтер-эго».
«Вчера мистер Бернс объявил всем сотрудникам атомной станции, что мы все с 2011 года стали для него дороже на 2 процента от заработной платы. Хотелось бы конечно получить эти два процента наличными, но вечером в баре услышал про реформу бесплатной медицины. Заинтересовался – первое правило Симпсонов гласит – Никогда не плати за то, что можно получить бесплатно. Потом задумался – почему интересно за меня платят, а за Мардж и детей нет? Оказывается мэр Квимби тоже должен платить за тех, кто не работает! Надо теперь еще понять, куда они все платят, чтобы прийти и потребовать то, что полагается бесплатно. Мужики в баре сказали – надо какую-то страховую компанию выбрать. Поищу для начала ту, где раздают бесплатные пончики и пива наливают, все равно непонятно чем еще они отличаются».
Прошло немного времени…
«Сходили всей семьей в страховую компанию, пончики были хорошие – с черничным джемом, больше ничего не запомнил. Зато получил какой-то полис. Сказали, что должен его показывать и меня будут бесплатно лечить, причем не только в Спрингфилде, но и по всей стране. Интересно было бы узнать, как это все работает, но совсем не до этого, да и зачем простому гражданину знать технические подробности.»
Прошло еще немного времени…
«С утра тоскливо – заболел Барт. Хорошо, что в двух кварталах поликлинику наконец-то допустили в страхование, а то приходилось ездить через полгорода, и врачи там были не очень. Пошли к врачу, тот начал рассказывать про какие-то платные обследования. Начали звонить в страховую компанию, там никто не берет трубку – наверное, надо было выбирать ее не по критерию бесплатных пончиков. В результате позвонили жаловаться в территориальный фонд. Там сказали, что надо требовать какую то Программу государственных гарантий, хорошо хоть врачи обязаны ее предъявлять по первому требованию. Показали врачу пункт, где написано, что обследования положены бесплатно и в течение недели. Все-таки первое правило Симпсонов работает! Жалко только, что придется год ждать, чтобы поменять страховую компанию, надеюсь другая будет лучше – смотреть буду не на пончики».
А теперь второй вариант описания основных положений законопроекта «Об обязательном медицинском страховании».
Каждый гражданин имеет право на оказание бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Плательщиками страховых взносов (страхователями) являются: за работающих граждан – работодатели; за неработающих граждан – субъекты Российской Федерации (регионы). Застрахованный человек имеет право на выбор страховой медицинской организации из тех, которые имеют лицензию на обязательное медицинское страхование. Полис обязательного медицинского страхования является единым на всей территории Российской Федерации и дает право на получение медицинской помощи в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования. Застрахованный гражданин будет иметь право на выбор медицинской организации и врача (с учетом его согласия). Медицинские организации добровольно входят в программу обязательного медицинского страхования без ограничений со стороны территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Объем прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, в том числе условия получения этой помощи, определяются Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет защиту прав застрахованных граждан, в том числе за счет последующей экспертизы.
Готов выслушать (прочитать) комментарии и ответить на вопросы.
+ coldyn 2/06/2010, в 11:43
Владимир Анатолич – наконец-то новый пост! Ждем еще!
Ответить
+ Анас Гильманов 2/06/2010, в 20:08
Добрый день, уважаемый Владимир Анатольевич! Прекрасная возможность продолжить наше общение, безусловно в качестве простого гражданина и застрахованного. Мои вопросы затронут в конечном итоге общую концепцию проекта закона.
Зачем при общем огромном дефиците средств ОМС расширять круг застрахованных, что интересно за счет иностранных граждан, временно проживающих на территорий РФ?
Почему страховое обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая должно быть в рамках программ обязательного медицинского страхования? Если я как больной поступлю в медицинское учреждение после выполнения им государственного задания, то это мой риск или страховой медицинской организации? Что означает программ, что каждый регион будет принимать свою программу гос. гарантий как сегодня?
Почему я должен выбирать страховую медицинскую организацию, если программа одна на всю Россию? В чем Вы видите конкурентное преимущество одного перед другим? А есть ли смысыл выбора, ведь главный страховщик ФФОМС? На чем должен основываться выбор гражданина, страхователя? Прошу только не говорите о более качественной экспертизе одного по сравнению с другим. Этого нет в действительности. По проекту закона не просматривается, что страховые компании будут предлагать мне более широкий выбор объемов медицинской помощи или дополнительное лекарственное обеспечение? А зачем вообще нужны страховые компании и но они должны работать на некоммерческой основе? Где их маржа или интерес? Она скрыта от застрахованного? Если нет интереса то зачем бизнесу такая обуза, с учетом банковских кризисов? Ведь в реальности большинство страховых медицинских организации созданы банками. Если они такие бескорыстные социальные партнеры то может возьмут еще и страховой риск, на случай превышения оказанных объемов медицинской помощи.
Скажите пожайлуста, каким образом Вы предполагаете
можно заставить руководителей регионов заплатить страховой платеж за неработающих граждан в установленном размере? Если для этого у них есть деньги, почему не платять сегодня? Не знают размер взноса, нет знают, но не платят.
Очень интересен раздел права застрахованных. Все это есть в действующем законе. Почему же это не работает? Я должен признать, что их повторение, не есть гарантия их выполнения. Опыт показывает, что в части выбора медицинсколго учреждения и врача права реализовать невозможно. Вспомните приказ МЗиСР РФ об участково-терииториальном принципе организации первичной медико-санитарной помощи. В части страховой медицинской организации я уже высказался ранее.
Давайте начнем работу с обсуждения концепции закона, что там должно быть, какая модель может быть принята за основу. Может Ваши ответы снимут многие вопросы.
Ответить
+ вика 2/06/2010, в 16:07
а если Лиза будет рожать, то тоже по ОМС?
Ответить
+ kvakazyambra 7/06/2010, в 17:27
Лизе это не грозит. За 20 лет она всего на год повзрослела
Так что рожать она будет уже при другой власти и при других программах страхования.
Ответить
+ Информационная служба 14/07/2010, в 15:29
Ей еще родовый сертификат прилагается*)
Ответить
+ Алексей 2/06/2010, в 16:16
Особенно умиляет фраза: Застрахованный гражданин будет иметь право на выбор медицинской организации и врача (с учетом его согласия) в контексте родовспоможения. Право выбора родильного дома реализовано наличием родового сертификата. А как быть с правом выбора врача? Врач согласен принять роды, но появляется слишком много «но». Роды должны пройти во время его присутствия на рабочем месте, согласно графика его работы. Запланировать сей процесс невозможно. Приезжать на рабочее место во внерабочее время врачу запрещено администрацией учреждения. Говорить о системе ДМС в нашем регионе не приходится т.к. ее просто не существует. Вот Вам и право выбора врача!(даже с учетом его согласия).
Ответить
+ Олег Шарапов 13/07/2010, в 12:51
Право пациента на выбор врача довольно «скользкий» вопрос – может получиться что к ХОРОШЕМУ врачу будет приписано столько что ему с таким контингентом и не справиться – поэтому делали поправку в виде «… и обратного согласия врача». Но последняя может привести к тому, что отдельных-»вредных» пациентов никто не захочет лечить.
Остаются дежурные врачи, которые обязаны принимать ВСЕХ!
Ответить
+ Информационная служба 14/07/2010, в 15:32
Уважаемый Алексей!
Сегодня каждый из нас прикреплен к определенному медицинскому учреждению, это своего рода «крепостное право», которое приводит к отсутствию конкуренции и праву выбора.
При этом, ключевой элемент выбора – это врач общей практики, терапевт, который ведет человека от его рождения, знает историю болезни и т.д Этот врач обследует пациента и в случае, если необходимо направить больного к узкоспециализированному врачу, он выписывает направление.
А тут уже выбор за вами: обратиться к врачу, к которому вас направил терапевт, к врачу из списка территориального фонда обязательного медицинского страхования, или же – выбрать напрямую.
Ответить
+ Александр 18/04/2011, в 23:49
О! Как! А операцию больной себе сам не зделает случайно?
Это как же будет происходить выбор, по рейтингам специалистов? Или «одна дама сказала(посоветовала)!»?
Ответить
+ MihailV, Технолог 2/06/2010, в 19:50
Добрый вечер! А как обстоит дело с выбором стационара? Дело в том, что моя супруга сейчас проходит лечение в гинекологическом отделении родильного дома в г.Минеральные Воды. По УЗИ на сохранение положили. Больничка скажу, так себе, даже очень. Лекарств нет, всем поголовно ношпа и глюкоза, ‘сокамерницы’ выписываются и спустя неделю назад на скорой, с осложнениями.
Об анализах и УЗИ вообще говорить страшно. После выписки едут в платник, а там определяют замерших или другие нарушения. В общем лежать нельзя. А каким образом лечь в больницу другого города не понятно.
Подскажите пожалуйста!
Ответить
+ айна 3/06/2010, в 05:14
Доброе утро! В Ярославской области получен новый классификатор по оказанию стоматологической помощи . Стоматологи участвовали в разработке данного документа ? Согласно этому классификатору невозможно получть нормальную стоматологическую помощь : урезано все – УЕТ , виды оказываемой помощи , согласно этого документа пульпит у детей лечится с наложеним пломбы , а у взрослых – без , как обьяснять пациентам , что определенные виды помощи мы просто не можем оказывать бесплатно , и ещё , в законе прописано , что оплачиваются только дорогостоящие материалы импортного проиводства – неплохо бы чтобы сделали перечень этих материалов , что бы пациент знал конкретно , на что он имеет право
Ответить
+ Максим 3/06/2010, в 05:53
Это все, конечно, замечательно, но абсолютно неинтересно пациентам, за исключением того, что можно выбирать разные страховые компании.
Конкретные вопросы: у нас в районной поликлинике запись к неврологу идет на месяц вперед, и для этого надо в день записи приходить почти к 7 утра. Это изменится? Можно написать кучу прав, но гарантий их исполнения как нет сейчас, так и не видно в будущем.
Второе, какие могут быть государственные гарантии оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи если не утверждены протоколы лечения и диагностики большинства заболеваний? Что они там собираются гарантировать? Померять давление и выписать феназепам бабушке?
Третье, доступность. Почему процедуры МРТ до сих пор платные? А ведь в мировой неврологии такие исследования являются обязательными после инсульта и некоторых других заболеваний? Или опять вы собираетесь гарантировать только винпоцетин и пирацетам?
Пятое, советский строй уже давно рухнул, но одни вынуждены довольствоваться приемом 70-летнего терапевта в обшарпанной районной поликлинике с очередями на два-три часа, а другие (чиновники) имеют шикарные ведомственные поликлиники, хотя налоги все платят одинаковые? Простым смертным для посещения таких поликлиник предлагается покупать полисы ДМС у частных страховых фирм за бешеные деньги?
Шестое и самое главное. Где гарантии, что не повторится сегодняшняя ситуация, когда денег ОМС на всех и на все не хватает? У вас есть какие-то финансовые прогнозы цен на оказываемые услуги и потребности в них по всем услугам и гражданам РФ? У вас есть инструменты для определения достоверности существующих цен, выставляемых ОМС и их регулирования?
Хотелось бы увидеть всю стратегию реформы здравоохранения, ну, хотя бы, в виде презентации в PowerPoint. Чтобы не только картинки там были, а чтобы и вдумчивому человеку была бы пища для размышления. Вот тогда мы и перестанем говорить в режиме монолога, и перейдем к конструктивному диалогу.
Хотелось бы узнать не только о данном конкретном
Ответить
+ айна 4/06/2010, в 02:14
Еще к моим словам и вопросам. Стоматолог- хирург, проучившийся 5 лет в вузе, год интернатуры, 5 месяцев первички, принимая 40-50 человек в смену, не считая перевязок, ОБЯЗАН????? принимать пациентов без талонов и полисов, которые ссылаются на «острую боль» которая таковой не является, а сами неплохо, даже очень хорошо зарабатывают у частника или работают сами на себя, но упрекают КЛЯТВОЙ ГИППОКРАТА, КОТОРУЮ НИКТО В ГЛАЗА НЕ ВИДЕЛ, зарплата врача 4300 – расценки урезаны , ниже некуда (см.новый классификатор), бюджет не оплачивает оказанные по острой боли услуги .Вы в курсе, какая работа у докторов хирургов- стоматологов на периферии и оплата их труда?
Ответить
+ айна 4/06/2010, в 02:18
извините, пожалуйста – первое сообщение не ушло, пришлось писать снова
Ответить
+ Андрей 4/06/2010, в 12:16
Добрый день!
Реформа нужна и очень!!!!
Закон в принципе хорош, особенно отвязки страховой компании и работодателей- не забывйте , что ЛПУ то же работодатель и часто крупный, а страховая компания оказалась принципиальная и зашищает застрахованного, а директор( гл.врач) обиделся и отмстил- ушел в другую компанию….
А вот согласие врача- это перебор-должен быть отражен механизм НЕ ОТКАЗА- а то можно так по ЛПУ ходить и НИ КТО не примет, а не хотят ….
Ответить
+ Ольга 4/06/2010, в 20:54
Добрый вечер! Зачем вообще страховые компании, посредник, совершенно не нужная инстанция. Достаточно одного фонда ОМС.
Ответить
+ Андрей 15/06/2010, в 13:59
Ольга! Фонд ОМС это чиновники и функцию страховой компанинии передать чиновникам-да от них потом не избавиться, а если Стр компания плохо работает- ее можно убрать с рынка…
Ответить
+ из моногорода 7/06/2010, в 19:12
Обсуждение закончено – поект уже внесен в Думу. Именно в тот день, когда Владимир Анатольевич опубликовал его «симпсоновскую» версию.
Ответить
+ Siberian_cat 8/06/2010, в 09:26
Вот именно…
Ответить
+ Информационная служба 28/06/2010, в 12:46
Обсуждение продолжается…
Поправки будут вносится вплоть до 2-го чтения, а это – осень.
Ответить
+ Олег Шарапов 13/07/2010, в 12:48
Ну что же радует – еще можно успеть что-то попытаться изменить… Но тяжело переубеждать людей находящихся «ближе» к принимающим решения…
Ответить