Во-первых, любой перечень, и не только лекарств, всегда имеет ограничительный характер, иначе не имеет смысла их разрабатывать. Прежде всего, необходимо отметить, что все препараты, на включении которых в перечень ЖНВЛП настаивает «Лига пациентов» в своем пресс-релизе, не входят так же в аналогичный перечень, рекомендованный Всемирной организацией здравоохранения.

Авторы пресс-релиза «Лиги пациентов» апеллируют к закону «Об обращении лекарственных средств». В частности к его ст. 60 о  перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, который состоит из препаратов, включенных в такой перечень под международными непатентованными или химическими наименованиями и соответствующих следующим критериям:

а) применение конкретного лекарственного препарата для диагностики, профилактики, лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации;

б) преимущество конкретного лекарственного препарата по сравнению с другими лекарственными препаратами при определенных заболевании, синдроме или клинической ситуации;

в) терапевтическая эквивалентность конкретного лекарственного препарата лекарственным препаратам со схожим механизмом фармакологического действия.

Прежде всего, необходимо отметить, что Закон предусматривает наличие перечня ЖНВЛП, но именно наличие пунктов «а» и «б» позволяет дифференцированно подойти к включению препаратов в перечень ЖНВЛП.

Поскольку в пресс-релизе «Лиги пациентов» среди 48 препаратов не вошедших в перечень ЖНВЛП особо были выделены 4 из них (дазатиниб, нилотиниб, леналидомид и розувастатин), то целесообразно оценить целесообразность их включения с позиций ст. 60 пункт «б» закона «Об обращении лекарственных средств» от 01.09.2010 г.

Дазатиниб и нилотиниб

В результате длительных поисков способов блокирования процесса фосфорилирования был разработан первый препарат патогенетического действия при ХМЛ  иматиниба мезилат (иматиниб, Гливек, имеется в ЖНВЛП), представляющий собой молекулу, которая встраивается в участок ABL-тирозинкиназы, ответственный за связывание аденозинтрифосфата (АТФ), что обеспечивает блокирование процесс фосфорилирования и прерывает пролиферацию патологических клеток. Крупные рандомизированне клинические исследования показали, что при лечении иматинибом ранее нелеченных больных было получено 95 % полных клинико-гематологических ремиссий и 76% полных цитогенетических ремиссий.  После 54 мес. наблюдения у 93 % больных, начавших лечение иматинибом в хронической фазе, не было отмечено каких-либо признаков прогрессирования, а выживаемость составила 90 %. У 84 % пациентов не было признаков гематологического или цитогенетического рецидива.Среди больных, начавших лечение в фазе акселерации, у 40 % в течение 3 лет ненаблюдалось признаков прогрессирования. С появлением иматиниба проблема лечения ХМЛ оказалась практически решенной за исключением небольшой группы пациентов со  стволовыми Ph-позитивными клетками   нечувствительными к иматинибу.В  исследование IRIS среди ранее нелеченных больных в хронической фазе ХМЛ, впервые получивших лечение иматинибом по только  у 4 % не удалось получить полную гематологическую ремиссию после 3 мес. лечения, что расцениваются как резистентность к иматинибу. В дальнейшим процент стал сильно варьировать и были предлжены различные механизмы развития резистентности. Для преодоления резистентности к терапии иматинибом было создано два препарата нилотиниб и дазатиниб.

Нилотиниб в своей основе имеет  изменение структуры иматиниба. Только 29 июля 2010 г. The US Food and Drug Administration (FDA) разрешило использовать нилотиниб в качестве терапии первой линии в хронической фазе на основании результатов исследования  ENESTnd (Evaluating Nilotinib Efficacy and Safety in Clinical Trials of Newly Diagnosed Ph+ CML Patients), но при этом сами авторы исследования указали на необходимость дальнейшего проспективного наблюдения за пациентами.

Дазатиниб  в отличие от иматиниба и нилотиниба блокирует активность ABL-тирозинкиназы не только в ее неактивной конформации, на которую действуют иматиниб и нилотиниб, но и в активной конформации. В 2007 г. были опубликованы результаты 4 многоцентровых международных исследований (START-SRC/ABL tyrosine kinase inhibition activity research trials) эффективности дазатиниба у больных ХМЛ с  резистентностью к иматинибу или его непереносимостью, в которых участвовали около 600 больных в разных стадиях ХМЛ.  Большой цитогенетический ответ после 18 месяцев лечения дазатинибом был констатирован у 52 % больных с резистентностью к иматинибу. В группе не переносивших иматиниб большой цитогенетический ответ констатирован у 80 % больных. При сравнении эффективности дазатиниба и иматиниба показано, что назначение 100 мг дазатиниба в день у ранее нелеченных больных через 6 месяцев позволяет получить полную цитогенетическую ремиссию у 92 % больных лечение иматинибом в дозе 400 мг/сут — только у 54 % и в дозе 600 мг/сут — у 85 %. Таким образом, разница в эффективности различных режимов терапии составляет около 7 %. Как и другие ингибиторы тирозинкиназ, дазатиниб вызывает ряд побочных действий. По данным M. D. Anderson (Cancer Center) частота из 138 больных, получивших дазатиниб в связи с резистентностью к иматинибу или его непереносимостью, плевральный выпот обнаружен у 35 % пациентов, при этом у17 % больных он расценивался как III–IV степени тяжести.

Таким образом, дазитиниб не имеет существенных преимуществ перед иматинибом при наличии у него высокой частоты побочных эффектов, значительно большей стоимости и значительно меньшем числе пациентов в структуре патологии при которой он применяется (ст. 60 пункт «а» закона «Об обращении лекарственных средств» от 01.09.2010 г.)

Очевидно, что мнение экспертов Министерства при решении вопроса о включении дазатиниба и нилотиниба в перечень ЖНВЛП совпало с данными National Comprehensive Cancer Network (NCCN), которое в новом руководстве (2007 г.) «New Chronic Myelogenous Leukemia Guidelines» констатировало, «что 80-90% пациентов, принимающих иматиниб в качестве основной терапии, выходят в полную цитогенетическую ремиссию. Причем эта конечная точка достигается достаточно быстро. Но дазатиниб представляет собой альтернативу данному препарату в тех случаях, когда пациенты не отвечают на терапию  иматинибом. В настоящее время планируется выяснить, какой из двух ингибиторов тирозинкиназ второго поколения предпочтительней, и в каком последовательности их следует назначать».

Леналидомид

При устойчивости множественной миеломы к терапии первой линии или при рецидивах примерно у 30% больных для достижения положительного эффекта использовались иммуномодулирующие свойства талидомида, но из-за высокй частоты побочных эффектов при его применении (седативный эффект, чувство усталости, запоры, сыпь, тромбоз глубоких вен и периферическая нейропатия) в последние годы стал в тех же клинических ситуациях применяться менее токсичный препарата – леналидомида (производное талидомида). В настоящее время имеются положительные результаты исследований II и III фазы, в которых продемонстрировано, что леналидомид способен оказывать противоопухолевый эффект при резистентности к обычно применяемым химиопрепаратам и к талидомиду, а также продемонстрировано, что эффективность леналидомида повышается при одновременном применении дексаметазона. Вместе с этим, необходимо отметить, что во всех них леналидомид использовался в качестве дополнительной терапии. Следовательно, в настоящее время доказательная база может считаться недостаточной для включения препарата в перечень ЖНВЛП.

Розувастатин

В качестве основного аргумента включения розувастатина  в дополнение к уже имеющимся в перечне ЖНВЛП симвастатину и аторвастатину приводится его способность более активно влиять на все показатели липидограммы. Однако это не совсем так. В мета-анализе данных по отдельным получающим статины пациентам из групп риска: эффекты розувастатина, аторвастатина и симвастатина (An indiVidual patient data meta-analysis Of statin therapY in At risk Groups: Effects of Rosuvastatin, Atorvastatin and Simvastatin; Nicholls S et al. Am J Cardiol 2010; 105:69-75) было показано, что прием розувастатина 10 мг приводил к достоверному улучшению со стороны уровня триглицеридов по сравнению с аторвастатином 10 мг, но прием торвастатина 80 мг приводил к достоверному улучшению со стороны уровня триглицеридов по сравнению с розувастатином 40 мг. Более того, в выводах по этому мета-анализу сказано, что «повышение дозы розувастатина, аторвастатина и симвастатина приводило к увеличивающемуся снижения уровня атерогенных липидов и позволяло пациентам достичь целей лечения; результаты анализа обширной базы данных по отдельным пациентам VOYAGER (содержащей информацию по более чем 32000 больным) свидетельствуют в поддержку применения увеличенной дозы статинов с целью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний). Таким образом, отказ по включению розувастатина в перечень ЖНВЛП вполне обоснован и не противоречит существующей законодательной базе.

Но грянули заголовки, что «лекарства исчезнут» и «полки аптек опустеют», и мы решили, что пора. Итак, все мифы о лекарствах, которые витают в эфире.

Миф № 1

«Лекарства подорожают и исчезнут».

За 2009 год действительно в период только с января по август цены на лекарства выросли на 38% по отношению к аналогичному периоду 2008 года. Однако, как показал мониторинг Министерства, производители в указанный период цены не поднимали, а основной неконтролируемый рост произошел в дистрибьюторской сети, когда размер региональных надбавок достигал 200%.

Чтобы ситуация не повторилась Министерство совместно с Федеральной службой по тарифам разработало методику определения предельных торговых и розничных надбавок, которая приведет в единую систему порядок расчета региональных надбавок, исключив возможности для спекуляции.

Изначально предельный срок для регистрации цен – 1 марта. Но Министерство, проведя совместные обсуждения с производителями, расширило коридор для регистрации до 1 апреля. И производителей этот срок устроил, поэтому все основные игроки рынка готовы к этой процедуре и с ними была проведена заранее вся необходимая разъяснительная работа. После 1 апреля лекарства из перечня жизненно необходимых с незарегистрированной ценой будут запрещены к обороту на нашем рынке, но, учитывая то, что крупнейшие производители уже регистрируют цены, то это коснется небольшого количества лекарств и никак не повиляет на доступность лекарств для граждан. Госрегулирвание на цены вызвано их существенным ростом (превысившим годовой уровень инфляции) в 2009 году, и главная цель, которую преследует Министерство – чтобы необходимые препараты всегда были в наличии по доступным ценам.

Миф № 2

Фальшивых лекарств станет больше.

По оценкам Росздравнадзора, доля фальсифицированных лекарственных средств на российском рынке не превышает 0,1%. По сравнению с 2008 годом их количество снизилось в 4 раза.

По экспертным оценкам, снижение доли фальсификата связано с рыночными механизмами – ростом больших аптечных сетей, а также развитию службы контроля лекарственных препаратов.

В отношение надзору по фальсифицированным препаратам законопроект не вносит изменений, лишь регламентирует эту процедуру.

Законом впервые вводится обязанность уничтожить недоброкачественные, фальсифицированные, контрафактные лекарственные средства юрлицом, которое осуществило ввоз.

Кроме того, на регулярной основе Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проводит контроль качества лекарственных средств в специализированных лабораториях.

Так что опасения о росте фальшивых лекарств – спекуляции, которые, прежде всего, опровергают статистические данные за предыдущие годы по устойчивой тенденции снижения доли фальсифицированных лекарств.

Миф № 3

Возрастет коррупция.

Основные коридоры коррупционные коридоры в действующем законе «О лекарственных средствах», связаны со следующими моментами:

1. Отсутствием регламентированной процедуры регистрации. Регистрации препарата может занять полтора года, а может и все три в зависимости от возможности производителя ускорить процедуру.
2. Отсутствием ответственного органа за результаты регистрации и экспертизы. Складывается ситуация, когда Росздравнадзор только выдает регистрационное свидетельство, но не несет ответственности за результаты экспертизы.
3. Отсутствием открытого «прайс-листа» для производителей за оплату регистрации. Разница в стоимости оплаты регистрации для иностранных и отечественных компаний различается почти в два раза.
4. Регионы на свое усмотрение определяют уровень торговых надбавок.

Законопроект «Об обращении лекарственных средств» устраняет возможности для коррупции:

1. Процедура регистрации максимально занимает 210 дней. Для воспроизведенных препаратов – до 60 дней. Все этапы процедуры прозрачны и публичны, и будут выложены в открытый доступ в сеть Интернет.
2. За регистрацию и результаты экспертизы качества и безопасности лекарственных средств несет полную ответственность уполномоченный федеральный орган (УФО).
3. При регистрации со всех производителей снимается одинаковая и единая государственная пошлина в размере 670 тыс руб.
4. Региональные торговые и розничные надбавки рассчитываются по единой методике, которую разработала Федеральная служба по тарифам.

Миф № 4

«Все это затеяно из-за передела полномочий».

Действующий закон «О лекарственных средствах» был принят еще в 1998 году. В нем не регулируются вопросы регулирования цен, безопасности и эффективности лекарственных средств, процедуры допуска на рынок.

В соответствии с международной юридической практикой в законопроекте орган, ответственный за процедуру регистрации, прописывается как «уполномоченный федеральный орган» (УФО). УФО будет определен постановлением Правительства РФ.

Законопроект «Об обращении лекарственных средств» приводит в соответствие с современными требованиями законодательное регулирование обращение лекарств на фармацевтическом рынке.

Миф № 5

«Обсуждение законопроекта проходило за закрыты дверьми».

По законопроекту «Об обращении лекарственных средств» Министерство проводит открытые для прессы встречи с крупнейшими отечественными фармпроизводителями, на которых обсуждаются самые острые вопросы (к примеру, о сроках перехода на GMP) и пресса может получать информацию из первых рук.

С фармпроизводителям состоялось несколько встреч – по регулированию цен на ЖНВЛС, перечню стратегически значимых лекарственных средств и обсуждение федерального закона «Об обращении лекарственных средств». Так же законопроект был опубликовать на сайте Министерства для обсуждения с заинтересованными сторонами. Следующая встреча с фармпроизводителями состоится в преддверии второго чтения законопроекта в Госдуме.

Миф № 6

Закон «не видит» человека.

Законопроект «Об обращении лекарственных средств» регулирует вопросы, связанные с обращением лекарственных средств, а НЕ с обеспечением граждан лекарственными препаратами и лекарственным страхованием.

Обеспечение лекарственными средствами регулируется законом №178 «О государственной социальной помощи», вопросы лекарственного страхования будут прописаны в законопроекте «Об обязательном медицинском страховании», который будет рассматриваться в Госдуме в 2010 году.

Главная задача законопроекта «Об обращении лекарственных средств» – уравнять правила допуска для отечественных и зарубежных компаний, сделать все процедуры (от регистрации лекарственного средства до мониторинга качества и безопасности применения) прозрачными и жестко регламентированными.

Но в законопроекте есть положения, которые касаются не только взаимоотношений регуляторов рынка и фармпроизводителей, но и граждан:

1. Повышение доступности лекарственных средств для сельских жителей за счет продажи лекарственных средств (если в селе нет аптечных учреждений) в центрах общей врачебной практики, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах
2. Совершенствование ввоза в Россию незарегистрированных лекарственных препаратов по медицинским показаниям (для больных, которым требуются дорогие и редкие, так называемые «орфанные», препараты). Ранее подобная процедура никак не регламентировалась. По новому закон – максимальный срок рассмотрения заявки на ввоз препаратов по медицинским показаниям ограничен 5 рабочими дня. Разрешение на ввоз выдается в форме электронного документа, заверенного электронной цифровой подписью. То есть больному из региона не нужно будет приезжать в Москву, чтобы подать заявку, выстаивать в очереди и проч.
3. Введение государственного регулирования на жизненно важные и необходимые лекарственные средства (ЖНВЛС) – лекарства, которые пользуются наибольшим спросом у граждан. Это на законодательном уровне защитит наших потребителей от недобросовестных предпринимателей, завышающих надбавки до 50-200%, как было осенью 2009 года, когда цены на противовирусные лекарства взлетели вверх.

Миф № 7

«Закон отбросит фармпромышленность на 5-7 лет назад»

Одна из основных задач закона – повышение конкурентоспособности отечественных производителей. Сегодня отечественные производители находятся в проигрышном положении: завозя фармсубстанции из-за рубежа, они вынуждены сначала зарегистрировать субстанцию и только потом сам препарат.

Закон выравнивает условия доступа на рынок для отечественных производителей, сокращая сроки выхода на рынок, как для оригинальных российских препаратов, так и для воспроизведенных.

В законе также прописана требования к переходу на стандарты GMP. В ходе второго чтения в Госдуме будут определенные точные сроки и переходный период для производителей, чтобы привести свои производственные мощности в соответствии со стандартами GMP.

Повышение конкуренции, переходы на современные стандарты производства – это условия для модернизации отрасли и фундамент для развития.

Что касается клинических исследований, то если компания III фазу КИ провела в России, то никаких дополнительных исследований при регистрации не потребуется. Более детально этот вопрос будет отрегулирован на уровне подзаконных актов.

Миф № 8

«Йод и этиловый спирт – жизненно важные лекарства?»

У перечня ЖНВЛС два основных назначения. Первое – регулирование цен на лекарства, которые пользуются наибольшим спросом у населения и вносят большой вклад в снижение уровня заболеваемости и смертности. Второе – стандартизация оказания медицинской помощи, так как препараты из перечня ЖНВЛС используются при оказании всех видов медицинской помощи и должны быть в обязательно наличии в медицинских учреждениях (на основе перечня ЖНВЛС формируются стандарты оказания медицинской помощи, при обновлении того или иного стандарта – вносятся изменения в перечень ЖНВЛС).Поэтому в перечень вошли такие распространенные и необходимые лекарственные препараты как йод, этиловый спирт и др, без которых трудно представить повседневную деятельность в больнице.